奇美醫療財團法人柳營奇美醫院

運用HFMEA手法改善門診一般X光檢查流程

一、營造病人安全文化是醫療照護流程中重要的ㄧ環，應分析病安事件進行改善方案，改善臨床或系統作業，提升病人安全。
二、台灣病人安全通報系統（Taiwan Patient safety Reporting system，TPR）年度統計資料顯示[1]，2009年至2013年排名前5名的事件類別皆為藥物事件、跌倒事件、管路事件、傷害事件以及檢查檢驗事件。
三、奇美醫療財團法人柳營奇美醫院放射診斷科每年進行異常事件分析及檢討，多數異常事件為病人（含檢查部位）辨識錯誤。 2013年門診一般 X光檢查辨識錯誤共12件，佔放射診斷科辨識錯誤事件的40%，所有事件皆為無傷害，嚴重度評估矩陣為4級。
四、「醫療失效模式與效應分析」（Healthcare Failure Mode & Effects Analysis，HFMEA）為前瞻性、預應式，檢視整個流程的可能失誤，以團隊方式找出流程中潛在失效模式，再對高風險指數之步驟重新設計或修正，防範錯誤發生之方法。因此，本專案將HFMEA導入於門診一般X光檢查流程的潛在風險評估，提出預防及改善方案

研究方法/改善過程

一、選擇需要檢視的流程門診X光檢查為高風險醫療照護流程，檢查時間短步驟多，且高度依賴人工作業。
二、組成團隊本團隊於2014年5月成立，是由跨單位且跨職類的成員共同組成。
三、繪製流程圖門診一般X光檢查流程共有7項主流程，展開了20項次流程。 (圖1)
四、進行危害分析使用危害分析表找出34個失效模式，68個潛在原因。再利用二維風險與決策樹，危害分析的結果，共有11項失效原因需進行改善。(圖2)
五、擬訂行動與量測擬定的三大行動方案(表1) ：建置X光資訊待檢清單、使用證件進行病人資料核對、建置人形圖以顏色區分部位和左右邊。改善行動實施後，再利用品質管理循環（Plan-Do-Check-Action，PDCA）進行對策效果確認。